朱泳銘醫師

正顎手術論壇

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Hugo L. Obwegeser 當代正顎手術之父

Hugo L. Obwegeser,

1920 to 2017

當代正顎手術之父

Hugo L. Obwegeser, M.D., D.M.D. 教授於1953年針對下顎骨成功施行第一例矢狀劈開截骨(sagittal split osteotomy),1957年第一例下巴截骨(osseous genioplasty),1965年針對上顎第一次施行勒福氏第一型截骨(Le Fort I osteotomy),三項手術都經由口內施行,未於顏面留下任何切口,1969年執行第一例於同一次手術同時執行雙顎手術,引用教授自己的話來形容這些卓越的創舉註1

“我深感自豪的是,我所開創用來治療顎顏和顱顏畸形的手術方式,正在改善無數患者的生活品質,並為服務於這些患者的臨床醫生帶來了極大的專業滿意度。”

‘It fills me with immense pride to know that the procedures I pioneered for the correction of dentofacial and craniofacial deformities are helping to improve the quality of life of countless patients, and allowing great professional satisfaction for the clinicians serving these patients’.

正顎手術權威醫師

2007年著名醫學期刊 Clinics in Plastic Surgery (整形外科臨床學)第34卷第3期,以正顎手術 Orthognathic Surgery為主題,邀稿世界上著名的正顎手術專家集結成正顎手術專刊。

Hugo L. Obwegeser教授以“Orthognathic Surgery and a Tale of How Three Procedures Came to Be: A Letter to the Next Generations of Surgeons(正顎手術及三項手術方法發展的心路歷程:給新一代外科醫師的信)”為題,分享了作為一個正顎手術先驅者,如何開創正顎手術三項基石手術矢狀劈開截骨術(sagittal split osteotomy)、下巴截骨(osseous genioplasty)及勒福氏第一型截骨術(Le Fort I osteotomy),引人入勝的歷程。

朱泳銘醫師當時還在長庚醫院,跟隨陳昱瑞教授鑽研正顎手術,有幸能在同一期期刊發表題為“Surgical Approach to the Patient with Bimaxillary Protrusion(雙顎突出「暴牙」的手術治療)註2,當時已經提出如何透過不拔牙的手術設計,成功治療暴牙的手術方式,而同樣的方式也可以應用在已經接受過拔牙矯正(通常是小臼齒)治療,但仍存留有暴牙特徵的患者,這即使在現今仍有矯正醫師,或甚至正顎手術醫師都覺得不可思議的方式。

Clinics in Plastic Surgery (整形外科臨床學)為 SCI科學引證指數評等A級國際期刊註3

正顎手術/正頜手術

天使的再造術

正顎手術英文
Orthognathic Surgery

正顎手術的英文是 orthognathic surgery,ortho 源於希臘字 orthos (straight, right),使’什麼’正或對,gnathic 源於希臘字 gnathos (jaw),顎骨,所以正顎手術是簡潔精確的翻譯。

正顎手術是透過切割顏面上、下顎骨,移動切割後的骨骼以及其上牙齒,達成顏面和諧、美觀、對稱以及理想咬合,包含咀嚼功能、發音功能,或是改善睡眠呼吸中止為目的手術。因為牙齒有了移動,正顎手術需要與齒列矯正協同治療,透過理想咬合功能的建立,來達到更穩定與美觀的結果。

正顎手術評估治療的對象包括下顎突出(戽斗、月亮臉)、暴牙(上顎突出、雙顎突出)、臉不對稱(大小臉、臉歪)、笑齦、睡眠呼吸中止、下顎後縮(小下巴、開咬、上顎後縮。

正顎手術本質並不是單一的一項手術,而是多種手術方式的計畫總成。比如勒福氏第一型上顎截骨術、下顎升枝矢狀截骨術、上下顎前牙根尖下截骨術、下顎後牙根尖下截骨術,上顎分片式截骨術⋯⋯是主要常用的手術方式,依據正顎手術評估結果訂出治療計畫,而目前主流意見的雙顎手術,一般來說會包含至少勒福氏第一型上顎截骨術及下顎升枝矢狀截骨術。

透過正顎手術固定方式的改良、多樣化手術術式的設計,包含超音波刀的使用、拔牙與不拔牙的選擇、齒間截骨的多片式切骨,簡單及前後差異性咬合平面的旋轉,除非原本的齒列極為複雜,在3D正顎手術模擬計畫上,有手術也無法解除的咬合干擾,絕大多數的患者是可以進行“手術優先的正顎手術矯正治療”。

簡言之,正顎手術治療患者骨性咬合異常引起的功能障礙,手術後患者臉部的外觀協調也一併得到改善,屬於所謂功能與外觀兼顧的治療,因此越來越多患者的正顎手術費用可以得到私人醫療保險的給付。

正顎手術治療對象

當代正顎手術從 1953 年一代宗師Hugo L. Obwegeser手中開始,經過將近70年的發展,手術方式也已經從單顎為主演變為雙顎,治療適應症包含了單就牙齒矯正無法解決的顏面顎骨異常,包含戽斗、暴牙、臉歪、笑齦、下顎後縮、開咬、上顎後縮,拓展到兼顧外觀進步,甚至涵蓋咬合為輔外觀為主的治療目的,而應用於睡眠呼吸中止症的治療,則是近十多年的進展。

正顎手術-戽斗

戽斗|下顎突出|地包天

下顎突出」或是「下顎前突」,即是俗稱的戽斗。典型戽斗判斷的依據:下顎門牙位於上顎門牙之前,形成安格氏第三類咬合不正;有戽斗下巴(厚道下巴),下巴長而且向前突出;戽斗側面呈現月亮或香蕉臉外觀。

正顎手術-暴牙

暴牙|上顎突出|雙顎突出

暴牙,即上下顎前牙及其周圍齒槽骨過度向前突出,翻譯自暴牙英文 dentoalveolar protrusion 的意涵。而暴牙種類上,有上顎突出雙顎突出之分,根據牙齒角度以及齒槽骨位置,又分為齒性暴牙骨性暴牙

正顎手術-臉不對稱-大小臉-臉歪

臉不對稱|大小臉|臉歪

顏面歪斜,通常是合併程度不等的骨頭與軟組織(包含皮膚、皮下脂肪和肌肉)不對稱,依程度不同可能包含兩眼高低、鼻子歪斜、顴骨外觀、嘴角高低、咬合面傾斜、下巴偏斜等情況。在治療上,以上下顎骨及顴骨改變較為實際可行。

正顎手術-笑齦

笑齦

指的是在微笑時,上顎的牙齦外露太多,是長臉外觀的可能原因之ㄧ。笑齦的治療並沒有絕對的標準,需要考量患者的習慣性笑容,而非拍照時面對鏡頭的微笑,後者需要練習。

正顎手術-下顎後縮

下顎後縮|小下巴

外觀上下巴會顯得小而後縮,部分病人會合併有顳顎關節的問題與睡眠時的呼吸障礙。咬合異常部分可能包含深咬、過大的水平覆咬、深咬,多半呈現第二類咬合異常。

正顎手術-睡眠呼吸中止症

睡眠呼吸中止

睡覺時,上呼吸道(包括鼻咽、口咽及喉部)發生反覆性的塌陷,造成氣道完全堵塞,發生吸不到空氣及窒息而醒來,一般以下顎後縮患者較為常見,但亦有例外。

正顎手術-開咬

開咬

上下顎前排牙齒之間,無法密合,而造成了咬合、發音及咀嚼等問題,開咬也是長臉外觀的可能原因之一。

正顎手術-上顎後縮

上顎後縮

上顎後縮較多見於顎裂患者及某些先天顱顏畸形患者,臨床乍看下外觀會與下顎前突相似,但上唇及人中的塌陷或後縮明顯。

進階手術優先

亂牙、前牙的傾斜角度、上下牙弓形狀的吻合度、牙齒對咬的密合度…等等這些因素,未必僅僅透過手術就能達到理想的位置及角度,這時候就需要牙齒矯正的介入,來達到這些成果。 另一個角度來看,齒列矯正也不一定總是能夠穩定地解決所有上述問題,比如骨骼本身的條件差異,僅僅透過矯正,錯咬關係未必能全然修正;牙齒角度的修正,可能不足或過度修正;牙根沾黏⋯⋯等等,這時候藉由正顎手術的術式變化,透過超音波骨刀(piezosurgery)、拔牙(extraction) vs. 不拔牙(non-extraction)、齒間截骨(interdental osteotomy)的多片式切骨(segmentalization) ,就可以使這些問題得到更安全、更穩定以及更有效率的解決,縮短或免除手術前矯正的時間,以及增進總體矯正的效率,這也是銘妍的診所進階手術優先的濫觴。

正顎手術切骨方式

當代正顎手術的方式進展,緣起於Hugo L. Obwegeser為了改進當時不理想的戽斗治療結果,而逐步研發而來,根據他本人的描述,在1952年以前,正顎手術基本上是不存在的。

此後經過了近七十年的發展,並透過麻醉醫學、手術器械進步的協同輔助與精緻化,達到各式各樣的手術方式改良,除了完全經由口內執行截骨,包含勒福氏第一型上顎截骨下顎升枝矢狀截骨下巴截骨三項基石手術之外,進一步到上下顎分片手術,以手術方式達到上下牙弓穩定的吻合度,而下顎後牙根尖下截骨術的使用,更進一步協助解決更多牙齒矯正上難解的問題。

其他手術方式還包括下顎升枝垂直截骨(intraoral vertical ramus osteotomy, IVRO)以及下顎升枝倒L型截骨(inverted L osteotomy of the ramus),後兩者手術與下顎升枝矢狀截骨相比,手術技巧較為簡易,於下齒槽神經的功能保存較好,但是截骨面接處面積遠遠不及下顎升枝矢狀截骨,對於臉型修飾反而受限於截骨方式,患者適用性限制較多。

勒福氏第一型上顎截骨術-正顎手術

勒福氏第一型上顎截骨術

Le Fort I osteotomy

上顎分片式截骨-正顎手術

上顎分片式截骨術

segmentalization of the maxilla

上顎分片式截骨-正顎手術

上顎前牙根尖下截骨術

anterior subapical osteotomy, maxilla

下顎雙側升枝矢狀截骨術-Bilateral-sagittal-split-ramus-osteotomy-BSSO

下顎升枝矢狀截骨術

sagittal split ramus osteotomy

下顎前牙根尖下截骨術-Anterior-subapical-osteotomy-of-the-mandible

下顎前牙根尖下截骨術

anterior subapical osteotomy, mandible

上顎分片式截骨-正顎手術

下顎後牙根尖下截骨術

Posterior subapical osteotomy, mandible

下顎升枝垂直截骨

intraoral vertical ramus osteotomy, IVRO

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下顎升枝倒L型截骨

inverted L osteotomy of the ramus

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正顎手術神經阻斷

後上齒槽神經-上顎神經-神經阻斷
Dr.G Bhanu Prakash Animated Medical Videos
下齒槽神經-神經阻斷
Dr.G Bhanu Prakash Animated Medical Videos

透過局部麻醉藥物的施打,把截骨過程可能影響到的感覺神經傳導暫時阻斷,就可以把截骨的過程對血壓的生理性刺激去除,這樣整個手術過程穩定安全的低血壓就可以達成,減少出血量,透過液體式的低血壓麻醉,有效降低手術後的疼痛感及噁心嘔吐的比率。

正顎手術後遺症

正顎手術在麻醉醫學持續進步、手術器械進步與精緻化,使得正顎手術雖然仍是遠比一般整形手術或甚至削骨手術來得更為繁複的治療,但其效果和安全度大為提升,變得可以在當今設備完善的高規格診所執行,手術後可能的併發症也被控制在相對安全的程度,正顎手術自然更被廣泛接受。

發生所謂正顎手術失敗或是正顎手術後悔的情況,似乎是目前網路平台如正顎手術ptt,正顎手術dcard上討論的話題之一,但比較多著墨於對於外觀期待效果的落差居多。

其他如正顎手術感染、血腫…等一般性或罕見性後遺症或副作用,將在後續撰文論述。

  1. Farhad B. Naini. Hugo L. Obwegeser (1920–2017) – The father of modern orthognathic surgery. Journal of Orthodontics 2017;44(4):317-319.
  2. Chu YM, Chen RPS, Morris DE, Ko EWC, Chen YR. Surgical approach to the patient with bimaxillary protrusion. Clinics in Plastic Surgery 2007;34(3):535-546.
  3. SCI是美國《科學引證指數》的英文簡稱,其全稱為Science Citation Index,創刊於1961年,它是根據現代情報學家加菲爾德(Engene Garfield) 1953年提出的引文思想而創立的。 SCI是由ISI (Institute for Scientific Information Inc.)美國科學資訊研究所出版,是一部國際性的檢索刊物,包括有:自然科學、生物、醫學、農業、技術和行為科學等,主側重基礎科學。所選用的刊物來源於94個類、40多個國家、多種文字,這些國家主要有美國、英國、荷蘭、德國、俄羅斯、法國、日本、加拿大等,也收錄一定數量的中國刊物。SCI選擇期刊比較科學,它運用引文數據分析和同行評估相結合的方法,充分考慮了期刊的學術價值,在選用的數千餘種期刊裡包含了國際上較為重要的期刊,可以說是集各學科之精萃。因而,它成為國際公認的反映基礎學科研究水準的代表性工具。並將其收錄的科技論文數量的多寡,看做是一個國家的基礎科學研究水平及其科技實力指標之一
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