正顎手術保險及費用

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正顎手術保險

正顎手術費用 - 健保

正顎手術費用是一項不低的醫療支出,因此計劃接受正顎手術治療的患者或是患者家長,通常會想知道的就是正顎手術是否能有健保或保險給付,也在各大社群平台或媒體有相當熱烈的詢問與討論,如正顎保險dcard、正顎手術保險ptt⋯⋯。

以目前全民健保的相關法令規定而言,正顎手術不在全民健康保險的涵蓋範圍內,也就是說正顎手術費用健保是不給付的,須全數由患者自行負擔。

有一個情況就是,若是因為外傷造成上下顎骨的骨折或易位,或是先天性顱顏疾病,如唇顎裂,有咬合異常問題,需要接受正顎手術來修復或重建,那麼可以專案申請全民健保分擔部份的治療費用。

正顎手術保險 - 人壽保險

至於在人壽保險公司的個人保險或是團體保險計畫裡,是否可以申請正顎手術理賠?依目前的臨床實務看起來,答案是肯定的。接受正顎手術治療的患者或是患者家長可以向接受治療的醫療機構(診所或是醫院)申請診斷證明醫療費用收據,向投保的保險公司提出申請,相關保險公司會依據個人或團體所屬的保險計劃的內容(一般來說主要是醫療險、手術險及住院給付)及相關規定,來決定正顎手術費用保險給付的依據及額度。

保險不給付先天性疾病

先天性疾病指的是出生就罹患的疾病,保險的精神在防患於未然,已經既成事實的部分,保險公司自然不予納入。

正顎手術治療適應症多數不是先天性疾病

正顎手術的治療對象戽斗暴牙、臉不對稱、下顎後縮、睡眠呼吸中止、開咬等,上述這些情形在咬合異常的分類上有第一類咬合異常/不良(可能發生在臉不對稱的時候)、第二類咬合異常/不良(可能發生在下顎後縮的情況)及第三類咬合異常/不良(如戽斗)絕大多數不會是出生時即有的狀況,而是青春期前後逐漸產生,非屬於先天性疾病。

加入保險的時機也很重要。既然保險的精神在防患於未然,已經既成事實的部分,保險公司不予納保,所以,購買保險的當時已經存在的疾病也會被排除,也就是說當患者被診斷出上述正顎手術的適應症之後,所加入的保險計劃,保險公司會將該項診斷所需要的醫療項目,包含正顎手術在內,從保險的保障範圍內剔除,這點也要特別注意註1

另外,咬合異常的分類,有些中文文字部分會以一、二、三級來描述,如『三級骨性咬合不正』,這部分其實是需要特別釐清。

錯誤的咬合異常分“級”制

咬合異常的分類在醫學上,是依據現代矯正學之父愛德華安格氏(Edward Angle)的分類方法,英文是 class I, class II, or class III malocclusion,malocclusion 就是咬合異常或咬合不良。

但是 class 在英文字意上有其中一個意思是關於 social group,one of the groups in a society that different types of peopel are divided into according to their jobs, income, education etc.,在一個社會中依據職業、收入、教育程度⋯⋯等,將人分成不同類型的群體,比如中產階級 middle class,就是這樣的一個意思,但是這個意義用在安格氏的咬合分類上並不恰當,因為分“級”制度,會給予人有優劣或品質高低不同的意涵,好像三級就是比較嚴重的情形,一級就是比較輕微,但在咬合分類上,全然不是這樣的意思。

比較正確的理解,應該採用 class 在英文字意上 same type of something,a group of people, animals, or things that are considered because they are similar in some way,根據事物的共同相似性而被分成那一類,這也才是矯正學之父愛德華安格氏(Edward Angle)依據上下齒列第一臼齒的前後相對關係,將上下齒列的對咬關係分為三類(Angle’s classification method)的真實意涵,而且每一個分類都會有咬合不良或咬合異常的問題需要透過正顎手術來解決,而不是三級>二級>一級,甚至可能被用來錯誤解讀為因為是一級,所以症狀比較輕微,所以保險不予給付的理由

保險不給付美容、整形手術

正顎手術不給付美容、整形手術的原因應該很容易理解,但是通常保險條款裡面通常會有一個除外條款,大致上意思會是「整形、美容手術不給付,但若為重建其基本功能的必要性手術則不在此限」。舉個例子來說,應該沒有聽說過雙眼皮手術可以申請保險給付,但是若有睫毛倒插的患者,產生相關症狀並影響了視力,也的確有眼科就診紀錄確定有這樣的情況,這時候為了要解決這樣的問題,把內翻的眼瞼恢復正常,透過雙眼皮手術將眼皮及提眼瞼肌做合適的調整,就可以在手術改善上述症狀的同時也得到了雙眼皮的外觀,這時還是可以向保險公司提出給付申請。

正顎手術是功能與外觀並重的必要性手術

接受正顎手術的患者,都多少合併著咬合異常的功能性問題,可能是發音功能、咀嚼功能或是睡眠呼吸中止⋯⋯等,而且也無法只單靠齒列矯正達到與手術一致的治療效果,在這樣的情形下,正顎手術就會是解決患者因咬合問題引起的功能性異常重建這些基本功能的必要性手術,當然也會在這同時得到外觀顯著的改變。

正顎手術診斷證明

任何一份醫療處置或手術的醫療證明,除了患者的鑑別資料、醫療機構及開立醫師的必要性資料之外,核心部分就是診斷醫囑

就正顎手術來說,診斷部分當然就是治療醫師的詳實臨床評估,患者為什麼要接手正顎手術的適應症,或是正顎手術要治療什麼,比如說下顎突出或上顎齒槽突出、屬第幾類咬合不正、影響了發音還是咀嚼功能,或是發生睡眠呼吸中止的情況⋯⋯等等。

醫囑部分,會包含患者於何年何月何日接受正顎手術,正顎手術詳細包含了哪些治療,如上顎骨接受了正中顏面脫套手術法合併上顎骨行完全骨切開術、有無合併節段性骨切開術;下顎骨接受了下顎骨骨支(升支)斷離術,有無合併節段性骨切開術;有無下顎骨複雜性頦造形術或是一般性頦造形術;有無上下顎間鋼絲固定等等,以重建相關基本功能,然後住院幾日以及建議休養時程等等。

更清楚的說,正顎手術是一個總體稱呼,整個手術計畫會依據患者評估來擬定包含上顎骨、下顎骨及下巴的截骨手術及咬合設定計畫,當然計畫內包含不只一項手術,這是與許多其他科別的手術不同之處。所以正顎手術符合了同一次住院,不同部位(上顎骨及下顎骨)多項手術的情況,在許多人壽保險公司的保險計劃,會依據這樣的情況給予不同手術依序遞減的給付,也就是這些手術都有可能得到給付,而有些保險契約會約定最多給付手術數目的上限,比如只能選三項,也就是不管診斷證明怎麼描述,只能選三項手術來給予給付,在這些給付項目裡,只有一項主要手術是得到全額給付,其餘依據當時保險契約的約定,得到 70% – 30% 等等的給付,以上這些給付手術項目的上限三項以及 70%-30% 都只是一個比喻,各家保險公司及保險計劃或有不同,詳情請詢問所屬保險公司的業務員或是查閱保險契約。

正顎手術醫療費用收據

任何醫療費用收據正本僅有一份,正顎手術也不例外,其餘都只是副本,患者或是患者家長自行將所有保險弄清楚,哪些保險公司一定要正本,這些保險公司能否開立差額證明註2,來妥善安排治療後續的保險申請流程,詳情請詢問所屬保險公司的業務員。

保險是否給付於診所執行正顎手術?

時代變遷,早期醫療主要都是在醫院執行,慢慢的整體醫療進步的結果,越來越多繁複的手術可以在診所施行,而正顎手術也是其中一例,診所也提供了許多醫學中心所沒有的優點,如隱密性更好、預約制縮短等待時間、候診空間的更加舒適、沒有醫學中心的教學任務因此主治醫師親力親為、使用高階醫療設備,比如銘妍診所的超音波刀設備,因為沒有醫院繁複採購流程,只要負責醫師願意花費採用即可⋯⋯等等的優點,而這個趨勢在可預見的將來,將會更加普及並廣被接受。

諸多人壽保險公司也因應了這樣的變化,在保險契約裡開始有界定『診所』的條文出現,如本契約所稱「診所」係指依照醫療法規定,領有開業執照之診所, 而且所有保險契約的構成亦有「本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則。」這樣一則條文。 簡單來說,醫療法或是衛生主管機關並沒有禁止診所執行如正顎手術的醫療,那麼總和上述契約以做有利於被保險人的解釋為原則來看,除非保險契約裡面根本就查不到正顎手術診斷證明所提及的手術方式,否則建議還是可以依照一樣的程序向保險公司提出理賠申請,並依實際給付情況有疑義時,提出申覆或請所屬保險公司說明是依據什麼條文拒絕理賠或是釐清金額計算依據等等。

健保除外或診所施行的醫療項目給付比率

各人壽保線公司的保險契約對於不涵蓋於全民健保或是於診所施行的醫療項目給付比率,有各自的規定,詳情請詢問所屬保險公司的業務員。

正顎手術治療醫師的角色

正顎手術治療醫師提供專業高水準的正顎手術治療,並於患者手術後申請保險的過程提供詳實的病歷資料供保險公司審閱,作為理賠的評斷依據之一。每個醫師其實都希望能協助病患在實際情況下開出最有幫助的診斷證明書,然而一定是要以還原治療的真實情況為依歸。比如有患者自述因為何時跌倒,所以認為下顎偏斜與此事件有關聯性,希望能加入診斷證明,這個在醫療影像上會有客觀的判斷標準,不是個人主觀認定即可,另外,事件發生與加入保險計劃的時間點,先後順序都有可能是理賠與否的關鍵決定,並不是一眛寫入就可以領取自己認為的額外給付,若是醫學影像不支持這樣的事實,也沒有其他就醫紀錄的佐證,並不能要求醫師造假。另外,任何醫療機構,包含診所和醫院,都不能也不會依據患者保險計畫內容而更動收據的內容,這點也要理解。

每個醫師臨床工作都很忙,開立診斷證明書也要花費許多時間,開診斷證明書只需要等到”手術後”再請醫生開立就可,除非是因為事先請假因素,不要還沒開刀前就提出要求。另外,由於手術名稱都是醫學專用術語,對於一般民眾來說可能不那麼容易理解,所以正顎手術後申請診斷證明時,也可以攜帶保險契約請醫師幫忙過目, 開立時也儘可能在尊重醫師專業的註解下提出自己的需求請醫師幫忙,在誠信不造假的原則下,醫師可以儘可能依照保險契約裡面所使用的語詞來開立,避免混淆。

  1. 保險法第 127 條 保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。全國法規資料庫/保險法
  2. 關於差額證明,可於googel搜尋得到相關說明。

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