手術優先的正顎手術

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正顎手術-手術優先-銘妍診所

什麼是「手術優先的正顎手術」?

手術優先的正顎手術 (surgery-first approach) 所指的是在正顎手術療程開始的時候,並沒有手術前的牙齒矯正過程,患者先接受正顎手術。

手術優先起源於正顎手術發展的初期

然而,多數人也許並不知道,這樣的治療方式開始於正顎手術發展的初期,並不是現在才開始,甚至患者只接受正顎手術沒有牙齒矯正的過程。即便是當代正顎手術之父 Hugo L. Obwegeser (1920 TO 2017) 在他的文章”正顎手術及三項手術方法的發展歷程:給新一代外科醫師的信 (Orthognathic Surgery and a Tale of How Three Procedures Came to Be: A Letter to the Next Generations of Surgeons)”註1提到的治療案例全部都是手術優先的治療方式,或許我們可以這樣說,有正顎手術時候,其實就開始有了手術優先的治療方式

矯正優先取而代之

初期的手術優先正顎手術,在一系列治療回顧中發現,手術後有咬合不穩定術後復發的問題,影響了患者的咬合功能,因而所謂「矯正優先」的治療方式,手術前矯正-正顎手術-手術後矯正三階段治療方針,取而代之,仍是現在許多醫師採行的標準治療方式之一。前述的手術優先,在本文中我們以「早期手術優先」作為區別。

矯正優先的限制

正顎手術「矯正優先」的治療方式,改善了「早期手術優先」咬合不穩及術後復發的缺點。

早期骨釘骨板不普及的年代,加上衡量外科醫師的手術技術熟稔程度而局限於單顎手術的情況下,手術後的穩定咬合及手術改善幅度,完全依靠矯正醫師在手術之前的矯正工作,以及手術後四至八週的上下顎間固定(俗稱“綁牙”)來達成。

據此提倡手術前的矯正目標:(ㄧ)達到牙弓自身的完全平整和上下吻合,以消除手術中的任何咬合干擾;(二)去除所有齒顎異常產生的牙齒代償,來最大限度地優化顎骨在正顎手術中的重新定位。

矯正優先的做法,使得:

(1) 術前矯正需要一年半至兩年的情況司空見慣;

(2) 手術前的牙齒去代償,讓原本患者在意的外觀更為惡化,如戽斗或是暴牙的特色更加顯著,而牙齒的去代償過程,上下齒列接觸面積減少,咬合功能更差,影響咀嚼發音會更為嚴重;

(3) 過於以矯正為主的思維未必總是能使患者得到最完善的治療,如雖然咬合正常,但仍殘留部分齒顎異常(如戽斗)的外觀特徵

(4) 牙齒矯正未必總是能有效解決牙弓的自身平整和上下吻合,為此而長時間矯正的患者,仍呈現錯咬或是咬合平面曲率或平整度不理想的情況,在臨床上並不少見,而且牙根吸收的程度也因此顯著增加;

(5) 手術後四至八週的綁牙過程,手術患者術後極度不適,手術後可能需要加護病房的照顧,以及綁牙期間的進食不便,甚至需要鼻胃管的使用。

因為這些限制,也讓患者期待及治療醫師尋求更好的解決方式,開展了現今手術優先的新里程。

重溫「手術優先的正顎手術」

顱顎顏面外傷(CranioMaxilloFacial trauma, CMF trauma)處理方式的卓越進展,開啟了骨釘骨板於顱顎顏面外傷骨折廣泛的使用,時間可追溯至1969年AO/ASIF於下顎骨折使用動態加壓骨板(dynamic compression plate)的推廣註2及1973年François X. Michelet教授提出迷你骨釘骨板的使用註3

把顱顎顏面外傷的治療理念,應用在正顎手術治療,主要是(ㄧ)穩固的內固定:有助於骨折癒合;(二)儘早恢復自主活動:早期且安全的自主活動有助於受傷部位和患者整體康復。註2

顱顏面迷你骨釘骨板提供了近乎抗衡咬合力量的剛性固定,加上儘早恢復自主活動的概念,逐漸撼動了「矯正優先」所提倡的長時間手術前矯正以及綁牙的必要性 – 目的是避免咬合不穩定及術後復發。

總結來說:

(1) 沒有患者喜歡長時間的矯正與綁牙過程

(2) 與「早期手術優先」相比,顱顏面迷你骨釘骨板提供的剛性固定,提供了相當程度的手術後咬合穩定性,有助於截骨的癒合。矯正優先所倡議在沒有骨釘骨板的情況下,需要達成的『手術時咬合穩定性的條件需要重新審視

(3) 儘早恢復自主活動的概念認為有助於患者整體康復,說明手術後四至八週的綁牙過程,對患者整體來說不全然是好處;

(4) 相對於外傷骨折,正顎手術是有計畫的“切骨”,更適合應用這些治療理念。

因此,手術優先的正顎手術重新發展的時機逐步成熟。

手術優先的優點

正顎-正顎手術-手術優先

正顎手術的手術優先治療方式改善了「早期手術優先」的問題(參考前述),更進一步針對矯正優先治療方式的限制,提供解決方案及下列優點。

(1) 省略手術前矯正:患者減少了手術前 1.5 至 2 年的牙齒矯正過程,也沒有了術前矯正去除牙齒代償的外觀惡化現象,反而立即透過手術,同時得到外觀的改善咬合的進步

(2) 縮短矯正時間:手術後的矯正與矯正優先大致相同,約莫在6-12個月完成,總體治療時間大幅縮短。傳統術前排列牙齒的工作移到術後和達成完美咬合一起執行,術後咬合干擾減少,以及手術刺激引發的的區域加速現象 (RAP,Regional Acceleratory Phenomenon)註4 ,牙齒移動速度較快。

(3) 提升治療效率及穩定性:有些矯正工作可以利用正顎手術術式達成,更加省時及穩定,例如正顎手術分片術式,促進牙弓吻合及平整,提升治療穩定性;而手術同時關閉拔牙剩餘空間,節省矯正時間。

(4) 最佳化顎骨定位:雙顎手術旋轉咬合平面的使用,優化顎骨在正顎手術中的最佳定位以及能同時改善前牙角度等,手術前的牙齒去代償並非必要。

(5) 免除冗長綁牙:骨釘骨板的發明及手術技術的進步,協同提升咬合穩定性,可以早期恢復顎骨的安全自主活動。

這些因素都大幅提高了總體治療的效率,讓患者得到更高品質的治療及更理想的外觀改善。

在台灣,仍有不少提倡矯正優先的治療醫師在擬定正顎手術計畫時,儘量以單顎手術為主要考量,提倡長時間綁牙及自然癒合的概念,排除使用骨釘骨板固定的方式,甚至誤導手術優先是完全不顧及手術後咬合穩定的不正確觀念,這也部分造成了手術優先仍未被廣為採用的現象。

甚至有早些年倡議手術優先的矯正醫師或外科醫師,或許因為正顎手術的結果和原本設計的咬合有差異…等因素,而逐漸減少手術優先正顎手術的做法。

這些現象在亞洲其他國家、或甚至在美國…都依然是如此,甚是可惜。

手術優先的適用對象

透過正顎手術固定方式的改良、雙顎手術的普及化、多樣化手術術式的設計,以及患者的需求,使得正顎手術曾被屏棄的「早期手術優先」的的治療方式,開啟新的篇章,並且快速進展。

藉由配合超音波刀齒間截骨,成為多片式切骨的常規方式,拔牙與否的選擇能以對患者最有利的考量來抉擇,進而衍生出的前後差異性咬合平面的旋轉,除非原本的齒列極為複雜,在3D正顎手術模擬計畫上,有手術也無法解除的咬合干擾,絕大多數的患者是可以進行“手術優先的正顎手術”治療

醫療科技將持續進步,手術技術也將持續提升,更加人性化與安全有效並重的治療需求也不會停止,這些推動手術優先適用性的力量必將促使這個手術優先的作法更加蓬勃開展,開啟更多的可能。

  1. Orthognathic surgery and a tale of how three procedures came to be: a letter to the next generations of surgeons.
    Hugo L Obwegeser.
    Clin Plast Surg. 2007 34(3):331-55.
  2. Principles of Internal Fixation in Maxillofacial Surgery.
    Abhilasha Yadav.
    Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician pp 1039-1051.
  3. Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillo-facial surgery.
    Michelet FX, Deymes J, Dessus B.
    J Maxillofac Surg. 1973 1(2):79-84.
  4. Regional accelerated phenomenon in the mandible following mucoperiosteal flap surgery.
    Yaffe A, Fine N, Binderman I.
    J Periodontol 1994 65:79–83

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